2019

Udflåd er det hyppigste symptom ved infektioner i skeden. Alle kvinder har udflåd af varierende mængde, lugt, farve og konsistens. Ofte er det vanskeligt at afgøre om udflåddet har naturlige årsager eller skyldes infektion i skeden.

Baggrund.

Normalt udskiller kvinder 1-2 ml. udflåd i døgnet. Udflåddet dannes af kirtler højt i skeden og på livmoderhalsen. Det normale udflåd er hvid-gulligt og tyndt. Mælkesyrebakterier (Lactobaciller) dominerer normalfloraen, som også omfatter Streptokokker og Gardnerella vaginalis. Gærsvampen Candida albicans findes som en del af normalfloraen i skeden hos hver 3. kvinde. Mælkesyrebakteriernes produktion af mælkesyre bevirker, at surhedsgraden (pH) normalt er mindre end 4,5. Under indflydelse af kvindens alder, seksuel aktivitet, brug af medicin, hormonforhold, bakterier og pH kan udflåddet ændre udseende og lugt. Udflåddet i skeden kan være tilblandet udflåd fra livmoderen, blod og/eller  urin. I forbindelse med overgangsalderen udtyndes slimhinden i skeden (bliver ”atrofisk”), og bakteriesammensætningen ændres.

Årsager.

Den hyppigste årsag til udflåd og lugtgener fra underlivet skyldes bakteriel vaginose (BV). Tilstanden forekommer hos 15% kvinder, hvoraf halvdelen er symptomfrie. Ved BV er den naturlige forekomst at Lactobaciller erstattet af en overvejende ikke-iltkrævende (anaerob) bakterieflora samt Gardnerella vaginalis og Mycoplasma hominis. Udflåddet er sædvanligvis tyndt og har en vis fiskelugt. Vaginal pH > 4,5. Årsagen til BV er uvis, men fremmes af bl.a. vaginalskylninger. Selvom BV ikke er en kønssygdom, forekommer tilstanden ofte hos kvinder med øget seksuel aktivitet. Diagnosen stilles ud fra sygehistorien og undersøgelse af udflåddet mht. pH og mikroskopi. Forekomsten af BV øger risikoen for for tidlig fødsel og underlivsinfektioner i tilknytning til kirurgisk abort. Behandling med antibiotika har ofte kortvarig effekt. Forklaringen er, at BV ikke skyldes tilførsel af skadelige bakterier, men snarere faktorer, der svækker de sunde mælkesyrebakterier.

Svamp (Candidiasis) er den næst hyppigste årsag til udflåd, som ofte bliver hvidt og grynet. Andre typiske symptomer er vandigt udflåd, kløe og svie i skedeindgangen. Huden ved skedeindgangen og skedeslimhinden bliver sædvanligvis rød. Årsagen til svampeinfektion skyldes formentlig en omdannelse af ellers fredeligt forekommende svampekolonier, der angriber slimhinden i skeden. Tilstande der øger sandsynligheden af svampeinfektion: graviditet, øget seksuel aktivitet, svækkelse af immunsystemet (f.eks. HIV), dårligt kontrolleret sukkersyge og brugen af antibiotika. Betydningen af spiral og p-piller er uafklaret, hvorimod den personlige hygiejne formentlig ikke spiller nogen større rolle. Mellem 5-10% kvinder har mere end 4 tilfælde pr år (recidiverende svampeinfektion). Diagnosen stilles ud fra sygehistorien og mikroskopi af udflåddet. Normalt er pH < 4,5. Diagnosen er ikke altid nem, og flere undersøgelser har vist, at kvinder ofte tager fejl, når de forsøger at selv-diagnosticere svampeinfektion. Efter overgangsalderen er infektion med svamp meget sjælden.

Mere sjældent kan øget udflåd skyldes infektion med Trichomonas vaginalis, Herpes genitalis, Chlamydia trachomatis eller Neisseria gonorrhoeae, som dog ligeså ofte forekommer uden symptomer. Kvinder med uafklaret årsag til udflåd bør undersøges for ovenstående. Kønssygdomme som kønsvorter (Condyloma accuminatum) og syfilis (Treponema pallidum) giver sjældent anledning til øget udflåd.

Atrofi (udtynding) af vaginalslimhinden er en hyppig tilstand hos kvinder efter overgangsalderen, som udover øget udflåd kan medføre svie og brændende fornemmelse i området samt smerter ved samleje. Diagnosen er sædvanligvis let at stille hos kvinder efter 60 års alderen med de nævnte symptomer og hvor gynækologisk undersøgelse viser blege, evt. ru slimhinder.

Endelig bør kvinder med uafklaret årsag til udflåd mistænkes for andre årsager. Allergi, brug af sæbe og parfume osv. er hyppige årsager til udflåd. En glemt tampon er en mere sjælden årsag. Celle- og kræftforandringer i livmoder og på livmoderhals kan også give anledning til øget udflåd.

Underlivsbetændelse skyldes typisk Chlamydia eller Mycoplasma genitalium, sjældnere Mycoplasma hominis eller Ureaplasma urealyticum. Underlivsbetændelse efter instrumentering (f.eks. udskrabning fra livmoderen) kan skyldes andre bakterier.

Hos op til 50% kvinder, som henvender sig til læge med øget udflåd, er tilstanden fysiologisk betinget. Eftersom gærsvamp og bakterier er et tilfældigt fund hos mange kvinder, kan en eventuel sammenhængen mellem forekomsten af gærsvampe, bakterier og symptomer ikke entydigt hverken påvises eller afkræftes.

Behandling.

Tabletbehandling med Metronidazol er en effektiv behandling af BV, men behandlingen kan give ubehagelig kvalme og har en antabus-lignende effekt. Stikpiller med Metronidazol 500 mg 2×daglig i 5 dage eller Clindamycin 2% vaginalcreme 1 gang dgl. i 7 dage er ligeså effektive og uden de nævnte bivirkninger. Behandling med håndkøbsmidler (f.eks. Multi-Gyn Actigel eller i-say til vaginal infektion 1 tabl. i 2 uger, evt. komb med Femidur) er et mulige alternativer. Kan købes på f.eks. www.webapoteket.dk www.apoteketonline.dk eller www.apotekeren.dk. Partnerbehandling anbefales ikke. Trods effektiv behandling vender BV desværre hyppigt tilbage. Behandling med mælkesyrebakterier eller midler som stimulerer kvindens egne mælkesyrebakterier (f.eks. Multi-Gyn FloraPlus eller i-say vaginaltabletter) i skeden efter antibiotisk behandling eller langvarig behandling med Metronidazol to gange om ugen nedsætter muligvis risikoen. Der er begrænset evidens for, hvorvidt behandling med et håndkøbsmiddel som f.eks. Tea-tree-olie er et virksomt alternativ til antibiotika.

Ved akut svampeinfektion anbefales behandling med vaginale midler, f.eks. stikpille Clotrimazol 500 mg som engangsdosering. Partnerbehandling anbefales ikke. Svampeinfektion og bakteriel infektion optræder sjældent samtidigt. Ved recidiverende (tilbagevende) svampeinfektion anbefales f.eks. T. Fluconazol 150 mg ugtl i 6 måneder - eller individualiseret nedtrapning.

Tilfældigt fund af Chlamydia trachomatis behandles med azithromycin 1g (engangsbehandling).

Ukompliceret infektion med Mycoplasma genitalium behandles med azithromycin 500 mg dag 1  fulgt af 250 mg i 4 dage (samlet dosis 1,5 g), alternativt med  moxifloxacin 400 mg dgl i 7-14 dage.

Behandling af Trichomonas vaginalis, Herpes genitalis, eller Neisseria gonorrhoeae kræver særlig behandling.

Generelt bør kvinder undgå eller minimere brugen af stramtsiddende undertøj, vaginalskylninger, tamponer, sæbe, pudder, parfume mm. i området. Ved mistanke til allergi kan behandles med binyrebarkhormon salve. Ved mistanke om atrofi kan behandles med lokal hormon, evt. ikke-hormonholdige håndkøbspræparater.